Question-réponse
Vérifié le 26/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Tout employeur du secteur privé (entreprise et association) a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf exceptions). Un particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d'adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d'un versement santé par l'employeur.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés , quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
L'entreprise choisit librement l'assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d'assurance.
L'employeur doit transmettre un bulletin d'adhésion au salarié qui n'a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d'affiliation à la complémentaire santé.
Les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme. Dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.
La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n'est pas obligatoire, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.
En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d'indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (congé parental, par exemple). Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage (dans la limite de 12 mois).
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Prestations | Prise en charge obligatoire | Prise en charge exclue | Prise en charge optionnelle | |
Honoraires du médecin |
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Médicaments | À SMR majeur (remboursés à 65 %) | Franchise (forfait) | ||
À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %) | Pas d'obligation de prise en charge | |||
Homéopathie | Pas d'obligation de prise en charge | |||
Hospitalisation | Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée |
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Optique | Limitée de la manière suivante :
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Dentaire | ||||
Cure thermale | Pas d'obligation de prise en charge |
À savoir
depuis le 1
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
L'employeur doit proposer une mutuelle à tous les salariés, y compris aux apprentis.
Cependant, il peut délivrer une dispense d'adhésion à la mutuelle d'entreprise à certains salariés, notamment :
Ces salariés peuvent :
Toutefois, cette possibilité n'est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat.
Le versement santé peut également être mis en place :
D'autres salariés peuvent être dispensés, à leur demande, de l'obligation d'adhésion :
Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat.
Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.
Le versement santé est financé par l'employeur.
Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d'un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.
Ce montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l'employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Elle tient compte, si nécessaire, de la rémunération du salarié.
Si le montant de la contribution ne peut pas être déterminé pour la catégorie du salarié, le montant de référence est fixé à 16,34 €.
Le coefficient appliqué au montant de référence est de :
Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).
L'employeur bénéficie d'une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d'au moins 11 salariés.
Le versement santé est financé par l'employeur.
Le montant des versements est calculé chaque mois en fonction d'un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.
Ce montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l'employeur au financement de la couverture collective de la catégorie à laquelle appartient le salarié. Elle tient compte, si nécessaire, de la rémunération du salarié.
Si le montant de la contribution ne peut pas être déterminé pour la catégorie du salarié, le montant de référence est fixé à 5,45 €.
Le coefficient appliqué au montant de référence est de :
Exemple
si un employeur verse une contribution forfaitaire de 60 € pour chacun de ses salariés d'une certaine catégorie, pour un salarié en CDI de cette catégorie, qui travaille 50 heures par mois, le montant de référence est calculé comme suit : 60 x (50/151,67) =19,78, auquel est appliqué le coefficient de 105 %. Le montant mensuel à verser pour ce salarié est de 20,77 € (19,78 x 105 %).
L'employeur bénéficie d'une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d'au moins 11 salariés.
Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
Obligations de l'employeur
Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
Contenu de la mutuelle obligatoire
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 et R871-2
Aide aux dispositifs d'assurance maladie complémentaire
Arrêté du 26 février 2020 fixant pour 2020 le montant de référence servant au calcul du chèque santé
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